CURA helpt zorgverleners bij morele twijfels

Het instrument voor ethiekondersteuning CURA, dat staat voor Concentreren, Uitstellen, Reflecteren en Actie Ondernemen is voor zorgverleners heel waardevol bij complexe dilemma’s, zeggen zorgverleners zelf. CURA is volgens hen een nuttig handvat voor leren van ervaringen tijdens de coronacrisis.

Zorgverleners worden, zeker in de palliatieve zorg, vaak geconfronteerd met dilemma’s die aan hen knagen, weet Marlie Kok, palliatief verpleegkundige bij zorgorganisatie Cordaan. Ze geeft een voorbeeld: ‘Het komt regelmatig voor dat familieleden per se willen dat de behandeling doorgezet wordt, terwijl de cliënt echt niet meer verder kan. De familieleden willen hun geliefde zo lang mogelijk bij zich houden. Maar de cliënt is vermoeid en heeft pijn, en ik sta daar tussenin. Zo’n situatie raakt me altijd weer en dan worstel ik met mijn gevoelens. In de thuiszorg is het extra lastig dat je vrijwel altijd alleen werkt en niet meteen je twijfels kunt bespreken met collega’s.’

Door te werken met het in een ZonMw-project ontwikkelde instrument CURA is Kok wél in staat gestructureerd stil te staan bij haar twijfels, zegt ze zelf. ‘En daardoor krijg ik meer vertrouwen om oplossingen te zoeken en actie te ondernemen.’ CURA staat voor Concentreren, Uitstellen, Reflecteren en Actie ondernemen, zegt projectleider Suzanne Metselaar. Zij is ethicus en onderzoeker aan Amsterdam UMC.

‘Veel zorgverleners gaven aan behoefte te hebben aan een laagdrempelig instrument voor ethiekondersteuning, dat ze zelfstandig kunnen gebruiken. Bestaand moreel beraad wordt gebruikt voor het bespreken van ethische kwesties, maar kost meestal veel tijd. Bovendien is de benodigde getrainde gespreksleider niet altijd beschikbaar als zorgverleners met twijfels zitten.’

Werken met CURA

Met CURA werk je als volgt: eerst beschrijf je bij Concentreren de situatie om scherp te krijgen waar je precies aan twijfelt, legt Metselaar uit. ‘Uitstellen gaat over stilstaan bij wat de situatie met je doet. Je emoties en eerste oordeel erkennen, onderzoeken, en even parkeren. Zodat je in de stap Reflecteren de ruimte hebt om je te verplaatsen in de patiënt en de betrokkenen. Zoals familie, collega’s en artsen.’ Stilstaan bij wat protocollen en richtlijnen zeggen en wat je nog niet zeker weet hoort ook bij Reflecteren. ‘Bij Actie ondernemen bepaal je wat het meest belangrijk is in de situatie, en wat je op basis daarvan gaat doen’, zegt Metselaar. ‘Tenslotte bedenk je hoe dit aansluit bij waar je voor staat en gaat als zorgverlener. En vraag je je af of je tot nieuwe inzichten gekomen bent.’

Team Cura
Team Cura

Volgens Kok is CURA inderdaad laagdrempelig en passen de vragen in het instrument goed bij de wereld van de zorgverleners. ‘Ik word geholpen mijn gedachten op een rij te zetten en ben daardoor een stuk zekerder van mijn zaak. Als de patiënt en familieleden verschillend denken over de behandeling, zou ik zonder CURA mogelijk blijven hangen in twijfels. Nu krijg ik overzicht om de mogelijkheden wél te benoemen, zoals een familie­gesprek. Dat is een heel fijne manier voor de patiënt en naasten om elkaars behoeften beter te begrijpen. Gezamenlijk kunnen ze dan vrede krijgen met de situatie en toewerken naar het zo waardevolle proces van liefdevol afscheid nemen.’

Ook bij heel ingewikkelde dilemma’s is CURA waardevol, bijvoorbeeld als Kok ziet dat een patiënt er minder goed aan toe is dan hij zich voordoet bij de oncoloog. ‘behandeling, vanuit de gedachte hoe meer chemo, hoe sneller ik beter ben. Terwijl een te hoge dosis chemokuur en conditionele achter­uitgang de gezondheidssituatie eerder slechter kunnen maken dan beter. Het is verstandig om dan de ernst van de situatie benoemen, maar dat is complex, want ik voel hoeveel houvast de patiënt zoekt in chemotherapie. Stilstaan met CURA helpt me de juiste keuzes te maken, ook bijvoorbeeld in de communicatie met de patiënt.’

CURA in coronacrisis

Bovendien is CURA nuttig voor het bespreken van de heftige ervaringen tijdens de coronacrisis, zegt Kok. ‘Met alle beperkingen was een passend afscheid bieden vaak lastig, terwijl naasten daar juist zo’n behoefte aan hebben, ook voor het verwerken van hun verdriet. Ook voor ons was dit een zware periode: een nieuw virus, waarbij mensen heel snel achteruitgaan en er ingrijpende beperkingen nodig zijn, daar willen we van leren. Hoe kunnen wij als zorgverleners emoties een plek geven én nog passendere palliatieve zorg bieden bij COVID-19? We bespreken dit in het wijkteam aan de hand van CURA.’

Resultaten

  • Het stappenplan: hierop staan de stappen van CURA beschreven. Dit stappenplan is een gemakkelijk en snel te gebruiken geheugensteuntje.
  • Handleiding: is een aanvulling op het stappenplan en geeft een uitgebreidere beschrijving van de stappen. Ook staat er informatie in over de rol van de gespreksleider, aan­bevolen gesprekshouding en tips voor tijdsmanagement.
  • E-book: meer informatie over de toepassing van CURA in de praktijk en het onderwijs.

Enthousiaste gebruikers

Uit de evaluatie blijkt dat ook veel andere zorgverleners baat hebben bij CURA, zegt junior onderzoeker Malene van Schaik (Amsterdam UMC). Zij promoveert op de ontwikkeling en implementatie van CURA. De onderzoeksresultaten moeten nog gepubliceerd worden, maar duidelijk is dat een groot aantal bevraagde verpleegkundigen en verzorgenden CURA graag wil blijven gebruiken. Ze gebruiken CURA op verschillende manieren. Bijvoorbeeld met enkele collega’s tijdens de overdracht of in een kort werkoverleg. Maar ook voor zichzelf, in het hoofd, op weg naar een cliënt in de wijk. Zorgverleners waarderen vooral dat ze de ruimte krijgen stil te staan bij wat situaties met hen doen’, zegt Van Schaik. ‘Ze zeggen dat dit instrument hen helpt zich te verplaatsen in de perspectieven van anderen. Het maakt inzichtelijk wat het verschil is tussen wat zíj belangrijk vinden voor de patiënt of cliënt, en wat voor de patiënt of cliënt zelf belangrijk is. ’ Gebruikers zeggen ook dat werken met CURA hen relatief weinig tijd kost: ze doorlopen met de 4 stappen een casus vaak in 25 minuten. Daarnaast vinden ze het stappenplan en de bijbehorende handreiking goed aansluiten bij de natuurlijke manier van praten en denken van zorgverleners. Dat is mede te danken aan de feedback van gebruikers op een eerdere versie, benadrukt Van Schaik. ‘Die versie had meer stappen en was wat te analytisch. Dankzij de nauwe samenwerking met praktijk en onderwijs hebben we zinvolle aanpassingen kunnen doen.’

Zorgverleners veerkrachtiger maken

Om zorgverleners écht te ondersteunen in de omgang met lastige situaties, moeten organisaties ook achter het gebruik van CURA staan, benadrukken Metselaar en Van Schaik. In een vervolgproject wordt onderzocht hoe het instrument in alle lagen toe te passen. Zorgverleners uit verschillende sectoren (thuiszorg, ziekenhuis, hospice, verpleeghuiszorg) worden getraind als ‘CURA-ambassadeur’. Zij gaan op hun afdeling het instrument introduceren, moedigen hun collega’s aan hun eigen twijfels te benoemen, zoeken met collega’s naar momenten om CURA te gebruiken, en begeleiden hen daarbij.

Diverse zorgorganisaties gaan met CURA aan de slag in het vervolgproject. De coronacrisis heeft werkgevers bewuster gemaakt van de belasting van zorgverleners, denkt Metselaar. ‘Het personeelstekort en grote verloop onder zorgverleners maken bovendien al langer duidelijk dat organisaties goed voor hun medewerkers moeten zorgen. Ondersteuning bij morele twijfels is een van de manieren om dat te kunnen doen, en dat komt patiënten en naasten ook ten goede.’

Project

In het vervolgproject Implementatieonderzoek CURA: Laagdrempelige ondersteuning bij morele dilemma's in palliatieve zorg wordt onderzocht wat nodig is om CURA goed te implementeren in diverse contexten van palliatieve zorg. Ook wordt in dit project een training ontwikkeld voor CURA-ambassadeurs en worden de effecten van CURA bij langdurig gebruik onderzocht.